Contacto con metanfetaminas y enfermedades crónicas en los oficiales de policía: Mejoramiento Significativo con la Terapia de Desintoxicación en el Sauna

RESUMEN EJECUTIVO

Resumen

Antecedentes: La literatura médica reporta peligros de salud para el personal de las fuerzas del orden, por contacto reiterado con metanfetamina y con compuestos químicos similares. La mayoría de los efectos aparentan ser temporales, pero en algunos oficiales de policía de Utah que tuvieron contacto con la metanfetamina debido al trabajo, desarrollaron síntomas crónicos, algunos llevándolos a incapacidad. Este informe es una evaluación retrospectiva y no controlada de la tabla médica de oficiales con síntomas tratados con un programa de desintoxicación diseñado para reducir los síntomas crónicos y mejorar la calidad de vida. Métodos: Sesenta y nueve oficiales que consecutivamente entraron al Proyecto de Utah Meth Corps, fueron evaluados antes y después de un programa de tratamiento que involucraba ejercicio gradual, mantenimiento nutricional extenso y terapia física de sauna. Las evaluaciones incluyeron puntuaciones de pre y post-tratamiento de la Corporación de Investigación y Desarrollo (Research and Development Corporation, RAND) Encuesta de Salud de Formulario Corto (SF-36) de 36 ítems, en comparación con las normas de población RAND, puntuación de las intensidades de los síntomas antes y después del tratamiento, puntuación de la neurotoxicidad, Mini-Examen Cognoscitivo, presentando la frecuencia de los síntomas y una evaluación estructurada de la seguridad del programa de tratamiento. Resultados: Mejoras de salud estadísticamente significativas fueron observadas en las evaluaciones del SF-36, en las puntuaciones de los síntomas y en las de neurotoxicidad. El protocolo de desintoxicación fue tolerado satisfactoriamente, con un porcentaje de terminación del 92.8%. Conclusiones: Esta investigación firmemente sugiere que el uso de la terapia nutricional y de sauna puede aliviar los síntomas crónicos que aparecen después del contacto con componentes químicos asociados con actividades de las fuerzas del orden, relacionadas con la metanfetamina. Este informe también es pertinente para abordar los efectos nocivos aparentes al contacto con sustancias químicas complejas. En vista de los resultados clínicos positivos en este grupo, parece justificada una investigación más amplia de este régimen de tratamiento basado en el sauna.

Introducción

Las personas adictas a la metanfetamina desarrollan problemas serios de salud, pero hay menos comprensión sobre el gran número de personal de las fuerzas del orden, que sufre síntomas significativos asociados con las investigaciones de laboratorios de drogas clandestinos (CDC, 2005). Aunque los síntomas pueden ser transitorios, muchos individuos tienen síntomas persistentes, que causan que busquen atención médica.

La investigación de un laboratorio activo ha sido asociada con un riesgo de 7 a 15 veces más alto de enfermarse, cuando se compara a otras actividades aparentemente con menor contacto con productos químicos. De acuerdo a Marshall (2000), desde 1993 “el número de investigaciones de laboratorios de drogas clandestinos, ha continuado incrementándose, haciendo de Utah el estado número uno de laboratorios de metanfetamina por persona”.

En el 2007, el Fiscal General de Utah investigó el régimen de desintoxicación basado en el sauna en Manhattan, para el tratamiento de las personas crónicamente enfermas del personal de rescate y recuperación en el ataque y derrumbamiento de las Torres Gemelas, el 11 de septiembre del 2001. Un oficial superior de policía y un bombero profesional que enfermaron después de contactos relacionados con laboratorios de metanfetaminas en Utah, reconocieron una notable mejoría de salud después de haber recibido este tratamiento.

La Fundación Norteamericana de Desintoxicación (American Detoxification Foundation, ADF), de carácter no lucrativo, estableció y administró el Proyecto Policial de Metanfetamina de Utah (Utah Meth Cops Project, UMCP), el cual usa el protocolo Hubbard de desintoxicación y supervisa la salud y calidad de vida entre los oficiales de policía de Utah, para abordar los síntomas relacionados con (y que aparecen después) el contacto, en la línea del deber, con la metanfetamina y compuestos químicos relacionados.

METODOLOGÍA:

Descripción del Grupo de Estudio; Criterios de Inclusión y de Exclusión.

Esta es una tabla médica de evaluación retrospectiva sobre los primeros 69 oficiales de policía que entraron en forma continua al UMCP entre octubre del 2007 y julio del 2010. Los oficiales fueron reclutados a través de esfuerzos de incorporación por parte del personal del proyecto, por recomendación personal entre los policías de la comunidad y remisiones por parte del Jefe de Policía o los Aguaciles del Condado.

Criterio de exclusión: Embarazo, cáncer activo descubierto, estar en silla de ruedas, un historial de psicosis, tratamiento psiquiátrico extenso o intento de suicidio, fueron los criterios de exclusión.

Criterio de inclusión: (1) Trabajo de cumplimiento de la ley en Utah, (2) contacto documentado con metanfetaminas y compuestos químicos relacionados, por medio de las actividades de las fuerzas del orden y, (3) desarrollo posterior de síntomas médicos persistentes o de una mala salud crónica, fueron los criterios de inclusión. Los oficiales dieron su aprobación por escrito al tratamiento y al seguimiento de los resultados, incluyendo reportes de los hallazgos totales.

El Director Médico incluyó participantes de acuerdo a su historial completo y a un examen físico, electrocardiogramas y análisis de sangre (tablas metabólicas y hepáticas, hepatitis B y C y examen de VIH, recuento sanguíneo completo y tabla de tiroides). Se realizaron pruebas adicionales, incluyendo niveles de testosterona, cuando el cuestionamiento directo revelaba problemas que justificaban una evaluación. Los oficiales con síntomas de debilitamiento tuvieron algo de prioridad; no se dio ningún tratamiento preferencial debido a la cantidad de exposiciones con la metanfetamina, la edad, el sexo o el rango del policía.

Los pacientes incluyeron agentes secretos, oficiales de narcóticos y de Armas y Tácticas Especiales (Special Weapons and Tactics, SWAT) de muchas jurisdicciones urbanas y del condado de Utah, de Patrullas de Autopistas de Utah (Utah Highway Patrol, UHP), de Cumplimiento de Inmigración y Aduanas (Immigration and Customs Enforcement, ICE), oficiales asociados con la DEA y oficiales expuestos mientras efectuaban análisis de laboratorio.

La Intervención: El protocolo estándar de sauna y desintoxicación Hubbard. (Hubbard 1990)

EVALUACIONES DE RESULTADOS

Los cambios de síntomas y la calidad de vida fueron evaluados usando un historial de referencia y un examen físico, entrevistas de seguimiento y una serie de evaluaciones antes y después del tratamiento:

1. La Encuesta de Salud del Formulario Corto de 36 ítems (SF-36) de la Corporación de Investigación y Desarrollo (RAND), evaluó la calidad de vida en lo referente a la salud, durante 4 semanas antes del tratamiento. El mecanismo de puntuación de la RAND SF-36 es diferente al aprobado por la Medical Outcomes Trust y produce un perfil de 9 escalas de la capacidad funcional, así como del bienestar físico y mental. Las puntuaciones del SF-36 también se compararon antes y después del tratamiento y con las normas RAND para la población adulta de EE. UU.

2. La Fundación de Avance en la Ciencia y Educación (Foundation for Advancements in Science and Education, FASE) desarrolló una encuesta de 50 ítems para antes y después del tratamiento de los síntomas, días de enfermedad y patrones de sueño de las cuatro semanas anteriores, para escenarios clínicos, usando el régimen Hubbard.

3. Un cuestionario de 13 ítems de neurotoxicidad, antes y después del tratamiento, basado en los parámetros de Singer (2006) evaluó los problemas de las tres semanas anteriores relacionados con irritabilidad, reclusión social, motivación disminuida, memoria reciente, concentración, retraso/neblina mental, perturbaciones del sueño, cansancio, frecuencia y severidad de los dolores de cabeza, disfunción sexual, adormecimiento de las extremidades y disminución de precisión mental, expresado en una escala de 0-10 tipo Likert.

4. El Examen Simplificado del Estado Mental.

5. Impreso de informe diario: Un resumen estructurado de signos vitales/eventos registrados por personal entrenado de cada día del tratamiento, incluyendo cualquier efecto indeseado (ya sea relacionado al tratamiento o no).

Para una evaluación segura, cualquier evento adverso o interrupciones del protocolo aparecen en el impreso de informe diario y son evaluados por el Director Médico.

RESULTADOS

Tiempo del Tratamiento y Porcentaje de Terminación.

Un total de 66 hombres y tres mujeres, con un promedio de 44.6 años de edad, fueron inscritos en secuencia con un promedio de culminación del 92.8%; 5 hombres no terminaron el tratamiento. La duración promedio del tratamiento de los 64 pacientes que terminaron el tratamiento fue de 33 días.

Los síntomas presentes en más del 50% de los oficiales registrados en la evaluación de inscripción incluían cansancio: 96%, insomnio: 91%, dolor de cabeza: 90%, acidez: 81%, cambios de humor: 78%, entumecimiento de las extremidades: 77%, pérdida de memoria: 77%, historial de alergia: 75%, falta de concentración: 75%, dolor en la espalda: 71%, dolor de articulaciones: 71%, problemas de respiración después de un esfuerzo: 70%, irritación de la piel: 68%, ansiedad/depresión: 65%, gases/dolores abdominales: 65%, sinusitis/congestión: 55% e irritación en la garganta: 52%.

El porcentaje de oficiales con síntomas anormales al inscribirse: Los síntomas anormales incluían lípidos elevados en la sangre: 58%, pruebas de función elevada en el hígado: 41%, rombergismo positivo *inhabilidad de mantener el balance parado con la piernas separadas y sin contacto visual: 35%, hipertensión: 28%, glucosa alta en la sangre: 19%, niveles bajos de testosterona en la sangre: 17%, y tiroides baja en la sangre: 17%.

Seguridad del Régimen

Molestias u otros “eventos adversos” (lo cual significa tener síntomas emocionales o similares a la enfermedad) no interfirieron significativamente con la entrega del programa. Por ejemplo, cada participante experimentó enrojecimiento o picor transitorio causados comúnmente por la niacina, pero esto no interfirió con la entrega y no impidió que los participantes terminaran el programa. Como muestra la Tabla 2, muchos participantes experimentaron efectos temporales tales como sentirse abatido, tos momentánea, cansancio, etc. Todos estos fueron transitorios y no requirieron consulta médica. El insomnio sí alteró ocasionalmente la entrega del programa. Después de una noche con menos descanso que el óptimo, el programa fue entregado con menos rendimiento al siguiente día. Dos oficiales desarrollaron gota y uno de ellos no siguió con el programa.

PUNTUACIONES RAND SF-36:

Cambios Relacionados a la Salud y a la Calidad de Vida.

La Figura 2 muestra en forma gráfica el promedio de las puntuaciones del SF-36, antes y después del tratamiento, calculado usando metodología RAND y comparado con las normas de población de EE. UU. para aquellos oficiales que terminaron el régimen.

El valor promedio de las puntuaciones de la calidad de vida y la salud de los oficiales antes del tratamiento, fue notablemente menor que las normas de población RAND en las nueve subescalas, excepto la limitación de funciones debido a la salud física y la limitación de funciones debido a problemas emocionales. Después del tratamiento, la puntuación de los oficiales mostró mejoras notables estadísticamente hablando, cuando se comparó con la puntuación antes del tratamiento. La puntuación de los oficiales después del tratamiento mejoró también notablemente en todas las subescalas, comparadas con las normas RAND de población.

Síntomas de Severidad y Días de Salud Deficiente.

El promedio de la severidad de síntomas de antes y después del tratamiento se muestra en la Figura 3 y son notablemente reducidos después del tratamiento que antes de este.

Promedio reportado por los pacientes:

1. 9.3 días de salud física deficiente antes del tratamiento, mejorando a 1.8 días al terminar.

2. 6.3 días de salud mental deficiente antes del tratamiento comparado con 1.4 días al terminar.

3. 4.3 días de actividades limitadas debido a una salud deficiente antes del tratamiento comparado con 0.2 días al terminar; y

4. 2.0 días de enfermedad antes del tratamiento comparado con 0.3 días al terminar.

Patrones de Sueño

Los participantes tuvieron un promedio de 5.8 horas de sueño por noche antes del tratamiento, lo cual mejoró a 7.6 horas al terminar.

Puntuación de Neurotoxicidad

Este cuestionario fue administrado desde el oficial número 20 en adelante. Excluyendo la información incompleta, hubieron 38 pares iguales de respuestas de antes y después del tratamiento (84.4% de porcentaje de respuestas). El puntaje promedio de neurotoxicidad antes del tratamiento era de 65.5, mientras que después del tratamiento fue de 14.6.

Mini-Examen Cognoscitivo

En una escala de 30 puntos, las puntuaciones por debajo de 25 indican una disfunción cognitiva notable. No se detectó ningún cambio apreciable al comparar las puntuaciones medias de antes y después del tratamiento.

Debate

Los oficiales de policía generalmente requieren calificaciones físicas fuertes y estabilidad emocional. En contraste a los criterios de selección para el trabajo, los oficiales tratados en este proyecto tenían síntomas debilitadores crónicos, relacionados con contacto con compuestos químicos.

En este pequeño grupo de 69 individuos, es sorprendente que 2 subgrupos del 17% de los pacientes mostraron niveles de tiroides y/o testosterona bajos. El índice de hipotiroidismo en los Estados Unidos es aproximadamente del 5%. El desequilibrio de la tiroides preexistente puede predisponer a los oficiales a una enfermedad crónica, pero un nivel bajo de la tiroides puede haber resultado directamente de contactos relacionados con la metanfetamina, a la luz de la relación causal entre los compuestos químicos ambientales y la baja función tiroidea.

También eran inusuales los síntomas en común entre los que reportaron una salud deficiente crónica. Más del 75% de los oficiales reportaron los siguientes nueve síntomas: Fatiga, insomnio, dolores de cabeza, acidez, cambios de humor, entumecimiento de las manos y/o pies, pérdida de memoria, un historial previo de síntomas de alergia y falta de concentración. Este grupo de síntomas plantea la posibilidad de que “contactos en común” puedan haber precipitado “síntomas en común”. Este patrón de síntomas puede ayudar a los futuros investigadores y profesionales de tratamiento a reconocer y clasificar mejor los contactos relacionados con la metanfetamina. Las puntuaciones del SF-36 “antes del tratamiento” de los oficiales expuestos a la metanfetamina, indicaron más dolor, más fatiga y signos de salud notablemente más deficiente que la población general.

Es en este contexto en el que se utilizó el protocolo de tratamiento Hubbard, basado en el sauna. Si el contacto y/o contaminación con compuestos químicos causó estos síntomas crónicos, entonces, un “programa de desintoxicación” múltiple era un enfoque razonable.

Para nuestro conocimiento, esta es la primera vez que un “programa de desintoxicación” basado en el sauna ha sido evaluado en oficiales de policía expuestos a la metanfetamina. La gran mayoría terminó el régimen con molestias o inconvenientes mínimos, logrando reducciones significativas en sus síntomas, y mejoraron sustancialmente su salud y calidad de vida. Esto sugiere que este programa podría ayudar de forma similar a oficiales de policía expuestos en otros lugares.

REFERENCIAS:

1. Alexson O, Hogstedt C (1994) Efectos en la salud de los solventes. En: Zenz C, Dickerson OB, y Horvath EP (editoriales) Medicina Ocupacional. St. Louis: Mosby Press, 764–768.
2. Betsinger G (2006) Hacer frente a los peligros del laboratorio de metanfetamina. Seguridad y Salud Laboral 75(11): 50, 52, 54–58.
3. Burgess JL (2001) Exposición a la fosfina a partir de una investigación de laboratorio de metanfetamina. Diario de Toxicología Clínica Toxicología 39(2): 165–168.
4. Burgess JL, Barnhart S. y Checkoway H (1996) Una investigación de los laboratorios clandestinos de drogas: Efectos médicos adversos en las fuerzas del orden. Diario Americano de la Medicina Industrial 30(4): 488–494.
5. Burgess JL, Kovalchick DF, Siegel EM, Hysong TA, y McCurdy SA (2002) La vigilancia médica de los investigadores de laboratorios de drogas clandestinos. Diario de Medicina Laboral y Ambiental 44(2): 184–189.
6. Carpenter DO, Arcaro K. y Spink DC (2002) Comprender los efectos en la salud humana de las mezclas químicas. Perspectiva de la Salud Ambiental 110(suppl 1): 25–42.
7. CDC (2000) Consecuencias en la Salud Pública entre los primeros en responder a los eventos de emergencia asociados con laboratorios ilícitos de metanfetaminas, estados seleccionados, 1996–1999. MMWR Informe Semanal de Mortalidad y Morbilidad 49(45): 1021–1024.
8. CDC (2003) Reconocimiento de enfermedades asociadas con la exposición a agentes químicos, Estados Unidos, 2003. MMWR Informe Semanal de Mortalidad y Morbilidad 52(39): 938–940.
9. CDC (2005) Consecuencias agudas para la salud pública de los laboratorios de metanfetamina, 16 estados, desde enero 2000 hasta junio 2004. MMWR Informe Semanal de Mortalidad y Morbilidad 54(14): 356–359.
10. Cecchini M, LoPresti V (2007) Residuos de drogas almacenados en el cuerpo, tras el abandono del consumo: Impactos en el equilibrio neuroendócrino y el comportamiento, uso del régimen de desintoxicación de sauna de Hubbard para eliminar toxinas y recuperar la salud. Hipótesis Médicas 68(4): 868–879.
11. Cecchini MA, Root DE, Rachunow JR y Gelb PM (2006) Exposición química en el World Trade Center: Uso del régimen de desintoxicación de sauna de Hubbard para eliminar toxinas y recuperar la salud. Carta Townsend 273: 58–65.
12. Crinnion W (2007) Componentes prácticos de programas de desintoxicación clínica—sauna como una herramienta terapéutica. Terapias Alternativas en Salud y Medicina 13(2): S154–S156.
13. Dahlgren J, Cecchini M, Takhar H y Paepke O (2007) Los contaminantes orgánicos persistentes en los trabajadores de rescate del 9/11 del World Trade Center: Reducción después de la desintoxicación. Quimósfera 69(8): 1320–1325.
14. Foro de Perspectivas de Salud Ambiental (1998) La amenaza de la metanfetamina. Perspectivas de Salud Ambiental 106: A172–A173.
15. Folstein MF, Folstein SE, y McHugh PR (1975) ‘‘Mini estado mental’’. Un método práctico para que el médico califique el estado cognitivo de los pacientes. Diario de Investigación Psiquiátrica 12(3): 189–198.
16. Garwood ER, Bekele W, McCulloch CE, y Christine CW (2006) La exposición a la anfetamina es elevada en la enfermedad de Parkinson. Neurotoxicología 27(6): 1003–1006.
17. Hall HV, McPherson SB, Twemlow SW, y Yudko E (2003) Epidemiología. En: Yudko E, Hall HV, y McPherson SB (editoriales) Uso de la Metanfetamina: Aspectos Clínicos y Forenses. Boca Ratón: CRC Press, 13–15.
18. Hays RD, Sherbourne CD y Mazel RM (1993) La Encuesta de Salud 1.0 RAND 36-Item. Economía de la Salud 2 (3): 217-227.
19. Herpin G, Gargouri I, Gauchard GC, Nisse C y Khadhraoui M, Elleuch B, et alii. (2009) Efecto crónico y subcrónico a la exposición de solventes orgánicos en el control del equilibrio de los trabajadores de la planta de fabricación de materiales adhesivos. Investigación de la Neurotoxicidad 15(2): 179–186.
20. Hollowell JG, Staehling NW y Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et alii. Serum TSH, T(4) y anticuerpos tiroideos en la población de Estados Unidos (de 1988 a 1994): Encuesta del Examen Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III). El Diario de la Endocrinología Clínica y el Metabolismo 87(2): 489–499.
21. Hubbard LR (1990) Cuerpo Limpio, Mente Clara. Edición de 2002. Los Ángeles: Bridge Publications.
22. Kilburn KH, Warsaw RH y Shields MG (1989) Disfunción neuroconductual en bomberos expuestos a los bifenilos policlorados (PCB): Posible mejora después de la desintoxicación. Archivos de Salud Ambiental 44(6): 345–350.
23. Leonard KL. (2008). ¿La satisfacción del paciente es sensible a los cambios en la calidad de la atención? Un aprovechamiento del efecto Hawthorne. Diario de la Economía de Salud 27(2): 444–59
24. Levisky JA, Bowerman DL, Jenkins WW, Johnson DG y Karch SB (2001) Drogas en tejidos adiposos postmortem: Evidencia del depósito antemortem. Ciencia Forense Internacional 121(3): 157–160.
25. Marshall DR (2000) Informe antes del 106 congreso: Amenazas emergentes de drogas y los peligros que enfrentan los jóvenes de Utah. Salt Lake City, UT: Comité de la Judicatura, Senado de los Estados Unidos. http:frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin/getdoc.cgi?dbname. 106_senate_hearings&docid. f:73821.pdf (acceso el 17 de abril del 2011)
26. Martyny JW, Arbuckle SL, McCammon CS, Esswein EJ y Erb N (2004) Exposiciones químicas asociadas con laboratorios clandestinos de metanfetaminas. Denver, CO: Centro Nacional de Investigación y Medicina Judía www.nationaljewish.org/pdf/chemical_exposures.pdf. (consultado el 17 de abril del 2011).
27. Martyny JW, Van Dyke MV, McCammon CS, Erb N. y Arbuckle SL (2005a) Exposiciones químicas asociadas con laboratorios clandestinos de metanfetaminas utilizando el método de producción de anhidro amoníaco. Denver, CO: Centro Nacional de Investigación y Medicina Judía. http:www.njc.org/pdf/Ammonia%20Meth.pdf. (acceso el 17 de abril del 2011).
28. Martyny JW, Van Dyke M, McCammon CS, Erb N, Arbuckle SL (2005b) Exposiciones químicas asociadas con laboratorios clandestinos de metanfetaminas que utilizan el método de producción hipofosforoso y escamas de fósforo. Centro Nacional de Investigación y Medicina Judía http:www.njc.org/pdf/meth-hypo-cook.pdf (acceso el 9 de febrero del 2011).
29. Miller MD, Crofton KM, Rice DC y Zoeller RT (2009) Químicos disruptores tiroideos: Interpretar los biomarcadores cerca de la fuente, de los resultados adversos. Perspectivas de Salud Ambiental 117(7): 1033–1041.
30. Rea WJ, Pan Y, Johnson AR, Ross GH, Suyama H y Fenyves EJ (1996) Reducción de la sensibilidad química por medios de depuración de calor, terapia física y suplementos nutricionales. Diario de Medicina Nutricional y Ambiental 6: 141–148.
31. Schep LJ, Slaughter RJ, y Beasley DM (2010) La toxicología clínica de la metanfetamina. Toxicología Clínica (Filadelfia) 48(7): 675–694.
32. Reducción de la carga del cuerpo de los bifenilos policlorados PCBs, PBBs y pesticidas clorados en sujetos humanos. Ambio 13: 378–380.
33. Schnare DW, Denk G, Shields M y Brunton S (1982) Evaluación de un régimen de desintoxicación de los xenobióticos almacenados en la grasa. Hipótesis Médica 9(3): 265–282.
34. Sharpe RM (2003) La “hipótesis de estrógenos”, ¿dónde nos encontramos ahora? Diario Internacional Andrología 26(1): 2–15.
35. Singer R (2006) Manual de Neurotoxicidad. San Diego, CA: Aventine Press, 3.
36. Witter RZ, Martyny JW, Mueller K, Gottschall B y Newman LS (2007) Síntomas experimentados por las fuerzas del orden durante las investigaciones de laboratorios de metanfetaminas. Diario de Higiene Ambiental y Laboral 4(12): 895–902.
37. Thrasher DL, Von Derau K y Burgess J (2009) Efectos sobre la salud derivados de la exposición reportada en laboratorios de metanfetamina: Un estudio del centro basado en el veneno. Diario de Medicina Toxicología 5(4): 200–204
38. Reporte de salud ocupacional, ambiental y pública en Semic: un estudio de caso de contaminación de bifenilos policlorados (PCB). En: Auditorías después de Programas y Proyectos Ambientales; Procedimientos, Consejo de Investigación de Análisis de Impacto Ambiental / ASCE. Nueva Orleans, LA, 57–72.
39. Tretjak Z, Shields M y Beckmann SL (1990) ¿Reducción de los bifenilos policlorados y mejoramiento clínico por la desintoxicación: Un enfoque sin aprovechar? Toxicología Humana y Experimental 9(4): 235–244.
40. Tsyb AF, Parshkov EM, Barnes J, Yarzutkin VV, Vorontsov NV y Dedov VI (1998) Actas de la Conferencia Internacional de 1998 Publicaciones de Cuestiones de Respuesta Radiológica de Emergencia. Washington, DC: US EPA, 162–166, efile páginas 178–182.
41. Witter RZ, Martyny JW, Mueller K, Gottschall B y Newman LS (2007) Síntomas experimentados por el personal de fuerzas del orden durante las investigaciones de laboratorios de metanfetaminas. Diario de Higiene Ambiental y Laboral 4(12): 895–902.
42. Woodruff TJ (2011) Epidemiología de puente y organismos modelos para aumentar la comprensión de los disruptores endócrinos químicos y los efectos en la salud humana. El Diario de la Bioquímica Esteroide y Biología Molecular 127(1–2): 108–117.
43. Wu FC, Tajar A, Beynon JM, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, et alii. (2010) Identificación de hipogonadismo de inicio tardío en los hombres de mediana y avanzada edad. El Diario de Medicina de Nueva Inglaterra 363(2): 123–135.