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1. Estás buscando ayuda para:

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Alguien que conoces

1a. Si es por alguien que conoces, qué relación tiene esta persona contigo:

2. Cuáles, si hay alguno, otros programas de rehabilitación de drogas ha(s) hecho:

3. ¿Ha(s) recibido algún asesoramiento que no sea para el consumo de drogas o alcohol? Si es así, por favor indica qué asesoramiento ha(s) recibido:

4. Brevemente describe las drogas usadas y el historial del adicto:

5. Tu información de contacto:

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